Skala ABCD-GENE rewolucjonizuje podejście do terapii przeciwpłytkowej

Czy skala ABCD-GENE rewolucjonizuje indywidualizację DAPT?

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) stanowi fundament leczenia pacjentów po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), jednak jej optymalizacja wymaga precyzyjnego zbalansowania ryzyka niedokrwiennego i krwawienia. Nowe badanie przeprowadzone na dużej grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) dostarcza cennych wskazówek dotyczących indywidualizacji terapii przeciwpłytkowej w oparciu o zintegrowaną ocenę czynników klinicznych i genetycznych.

Badacze przeanalizowali dane 21 705 pacjentów z ACS poddanych PCI, wykorzystując skalę ABCD-GENE do stratyfikacji ryzyka i oceny odpowiedzi na różne inhibitory P2Y12. Skala ta uwzględnia zarówno parametry kliniczne (wiek >75 lat, BMI >30 kg/m², przewlekłą chorobę nerek, cukrzycę), jak i warianty genetyczne CYP2C19 wpływające na metabolizm klopidogrelu. Wartość progowa ≥10 punktów została zidentyfikowana jako optymalny próg dla rozpoznania zwiększonego ryzyka wysokiej reaktywności płytek (HPR) i niekorzystnych zdarzeń niedokrwiennych.

Spośród badanych pacjentów, 17 242 (79,43%) miało wynik ABCD-GENE <10, a 4 463 (20,56%) ≥10. “Nasze badanie wykazało, że pacjenci z wyższym wynikiem ABCD-GENE doświadczali istotnie więcej niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, co potwierdza wartość predykcyjną tej skali w różnych populacjach” – podkreślają autorzy badania.

Czy wyniki badań wskazują na indywidualne podejście do inhibitorów P2Y12?

Co szczególnie istotne, badanie ujawniło znaczące różnice w skuteczności i bezpieczeństwie klopidogrelu i tikagreloru w zależności od wyniku ABCD-GENE. U pacjentów z niskim wynikiem (<10 punktów), po zastosowaniu propensity score matching (4 748 dopasowanych par), nie zaobserwowano istotnych różnic w złożonym punkcie końcowym między klopidogrelem a tikagrelorem (3,0% vs 3,5%; HR 1,17; 95% CI 0,94-1,46; p=0,1704). Jednak klopidogrel wykazywał znacząco niższe ryzyko krwawień typu BARC 2, 3 lub 5 (5,4% vs 9,2%; HR 1,73; 95% CI 1,48-2,01; p<0,0001) oraz poważnych krwawień BARC 3 lub 5 (1,1% vs 1,9%; HR 1,71; 95% CI 1,22-2,39; p=0,0018).

Natomiast u pacjentów z wysokim wynikiem ABCD-GENE (≥10 punktów), po dopasowaniu (1 231 par), tikagrelor był związany ze znacząco niższym ryzykiem złożonego punktu końcowego (4,1% vs 6,0%; HR 0,67; 95% CI 0,47-0,96; p=0,0272), głównie dzięki redukcji zgonów sercowych (1,0% vs 3,0%; HR 0,32; 95% CI 0,17-0,62; p=0,0006). Tikagrelor zmniejszał również ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (1,2% vs 3,7%; HR 0,32; 95% CI 0,18-0,58; p=0,0001). Chociaż nie zaobserwowano istotnych różnic w poważnych krwawieniach (BARC 3 lub 5), częstość krwawień BARC 2, 3 lub 5 była wyższa w grupie tikagreloru (8,0% vs 5,7%; HR 1,41; 95% CI 1,04-1,91; p=0,029).

Wyniki te są szczególnie znaczące w kontekście populacji wschodnioazjatyckiej, która charakteryzuje się wyższą częstością występowania alleli utraty funkcji CYP2C19 w porównaniu z populacjami zachodnimi. Nosiciele alleli utraty funkcji CYP2C19 stanowili 47,5% pacjentów w grupie z wynikiem <10 i aż 98,0% pacjentów w grupie z wynikiem ≥10. Czy to właśnie tłumaczy tak wyraźną przewagę tikagreloru w grupie wysokiego ryzyka? Badacze sugerują, że znacznie niższa zdolność metabolizowania klopidogrelu u pacjentów z fenotypem słabego metabolizera (PM) skutkuje bardziej wyraźną przewagą tikagreloru w tej populacji.

Interesującym aspektem badania było również monitorowanie adherencji do terapii przeciwpłytkowej. W 12-miesięcznym okresie obserwacji, przestrzeganie DAPT pozostawało wysokie w obu grupach leczenia (91,8% w grupie klopidogrelu i 93,5% w grupie tikagreloru). Jednak zamiana inhibitora P2Y12 występowała częściej wśród pacjentów otrzymujących tikagrelor w porównaniu do klopidogrelu (5,5% vs 3,5%), co może odzwierciedlać problemy z tolerancją tikagreloru w praktyce klinicznej.

Jak wyniki badania wpływają na strategię leczenia pacjentów?

“Integracja zarówno czynników genetycznych, jak i klinicznych w skali ABCD-GENE reprezentuje zmianę paradygmatu w spersonalizowanej terapii przeciwpłytkowej, oferując bardziej kompleksowe i holistyczne podejście do oceny ryzyka” – piszą autorzy badania. “Uwzględniając skomplikowane wzajemne oddziaływanie między unikalnym profilem genetycznym pacjenta a jego charakterystyką kliniczną, skala ABCD-GENE umożliwia lekarzom wyjście poza podejście uniwersalne i dostosowanie strategii leczenia do specyficznych potrzeb każdego pacjenta.”

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter, jednoośrodkowy design i brak systematycznego śledzenia wczesnego przerywania terapii. Ponadto, badanie obejmowało wyłącznie pacjentów azjatyckich, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na inne populacje. Nie uwzględniono również kangreloru, dożylnego inhibitora P2Y12, który nie był dostępny w Chinach w okresie badania.

Jakie są praktyczne implikacje dla klinicystów? W przypadku pacjentów z niskim wynikiem ABCD-GENE (<10), klopidogrel może być preferowanym wyborem ze względu na podobną skuteczność i lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z tikagrelorem. Natomiast u pacjentów z wysokim wynikiem (≥10), tikagrelor oferuje znaczące korzyści w zakresie redukcji zdarzeń niedokrwiennych i śmiertelności, które przeważają nad niewielkim wzrostem ryzyka mniejszych krwawień.

Czy skala ABCD-GENE mogłaby również pomóc w dostosowaniu czasu trwania DAPT? Autorzy sugerują, że u pacjentów z wysokimi wynikami utrzymanie potężnej inhibicji P2Y12 wydaje się niezbędne ze względu na podwyższone profile ryzyka niedokrwiennego, podczas gdy pacjenci z niskimi wynikami, szczególnie ci wykazujący wysokie ryzyko krwawienia, mogliby odnieść większe korzyści ze skróconego czasu trwania DAPT lub strategii deeskalacji.

Podsumowując, skala ABCD-GENE jawi się jako niezwykle użyteczne narzędzie do oceny ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i krwawień u pacjentów z ACS otrzymujących DAPT po PCI. Co więcej, może ona identyfikować pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z określonej strategii DAPT, umożliwiając przejście od medycyny opartej na populacji do terapii skoncentrowanej na pacjencie.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone na grupie 21 705 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym po przezskórnej interwencji wieńcowej wykazało skuteczność skali ABCD-GENE w indywidualizacji terapii przeciwpłytkowej. Skala ta, uwzględniająca zarówno parametry kliniczne jak i genetyczne, pozwala na identyfikację pacjentów z różnym poziomem ryzyka powikłań. U pacjentów z wynikiem poniżej 10 punktów klopidogrel okazał się równie skuteczny co tikagrelor, przy lepszym profilu bezpieczeństwa. Natomiast u osób z wynikiem 10 lub więcej punktów tikagrelor znacząco zmniejszał ryzyko zgonu i powikłań niedokrwiennych. Szczególnie istotne wyniki zaobserwowano w populacji wschodnioazjatyckiej, gdzie występuje wysoka częstość alleli utraty funkcji CYP2C19. Skala ABCD-GENE stanowi więc wartościowe narzędzie umożliwiające przejście od uniwersalnego podejścia do spersonalizowanej terapii przeciwpłytkowej.